1 Bl. eins. bedr. 172 × 152 mm. 41 Z. Typ. 
3:84G, 
5:150G. 1 Hlzs. 
Wappen Innozenz VIII., initialartig eingerückt, daneben Z. 1 Ia a laoꝛ e gloꝛia de deu tot poderos noſtre ſanct pare papa Innocēt . viij . ab ſes bulles ha atoꝛgat a tots los faels  chꝛiſtians homēs e dones:  ꝑ redificar e reparar lo moneſtir e ſpital dela gloꝛioſa verge maria de codoy del oꝛde de  ſāct bernat  … Z. 32 …  Dada en lany mil . cccc lxxxxi.  Z. 33 Foꝛma abſolutionis in vita et in moꝛte.   … Endet Z. 40 …  In noīe pis ⁊ filij r. E ſi de aſta  malaltia no moꝛras la pꝛeſent abſolucio te ſia reſeruada ꝑ al darrer article de la moꝛt.  
Einbl 42. 
Kurz 12. 
Martín Abad: Cum figuris 286. 
Haebler 111.4. 
Ce³ I-134. 
ISTC ii00134000. 
 New York HispanSoc (2 Ex.). 
Gesamtüberlieferung: 2 Exemplare/Fragmente in öffentlichen Einrichtungen.