1 Bl. eins. bedr. 90 × 136 mm. 24 Z. Typ. 
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Z. 1  IN DEI nomine amē Atodos los redemido poꝛla ſangre de iu xo no ſenōꝛ ſea manifieſto  muchos ſcōs pads aplīcos de roma dierō muchs gras ⁊ indulgēcias ꝑpetuamēte ala oꝛdē de ſcā maria de  lamerced ꝑa todos los cofrades y biēfechos de la ſcā redēciō de los captiuos Las ls agora nueua mēte cōfirmo no muy ſcō pa ſixto iiii … Z. 16 …  fecha a   dias del mes de   ao   anōs  FORMA DE ABSOLVCION   … Endet Z. 24 …  reuada te ſea ꝑaenel ꝟdadero articlō  tu muerte in n p ⁊ f ⁊ ſ ſ amē  
Vorlage: Gonzálvez Ruiz (S. 170 Abb. 1).
Toledo ArchBCap (Perg. hsl. ausgefertigt 6.IV.1481). 
 Gesamtüberlieferung: 1 Exemplar/Fragment in öffentlichen Einrichtungen.