1 Bl. eins. bedr. 108 × 214 mm. 23 Z. Typ. 
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Z. 1 Nos pꝛepoſitus et Capitulum eccleſie ſanctoꝛum Marie Andꝛee et Amandi in vrach Conſtācien dioce Notum fa-cimus per ſentes Ꝙ quia   ad fabꝛicam noīate eccleſie  …  cōtribuit ideo oi peccatoꝛum plenariā remiſſiōz   …  nūc et in vero moꝛtis aꝛticulo ꝑticipare  … Endet Z. 22 … in quoꝝ omniū et ſinguloꝝ fidem et teſtimoniū noſtre pꝛepoſiture ſigil-lum pꝛeſentibus eſt appꝛeſſum Datum anno domini/ M cccc lxxxiii  Die  menſis   
Gesamtüberlieferung: 2 Exemplare/Fragmente in öffentlichen Einrichtungen.