1 Bl. eins. bedr. 117 × 218 mm. 25 Z. Typ. 
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Z. 1 Nos pꝛepoſitus et Capitulum eccleſie ſanctoꝛū Marie Andꝛee et Amandi in vꝛach Cōſtancien dioceſis Notum facimus ꝑ pꝛeſentes Ꝙ quia ad fabꝛicā noīate eccleſie  …  tribuit ideo omniū peccatoꝛū plenariā re-miſſionē  …  nūc et in vero moꝛtis aꝛticulo ꝑticipare  … Endet Z. 23 …  in quoꝛum omnium et ſinguloꝛum fidem et teſtimonium noſtre pꝛepoſiture ſigillum pꝛeſentibꝯ eſt appꝛeſſum Datum anno domini .M cccclxxxiii Die menſis  
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