1 Bl. eins. bedr. 21 Z. Typ. 
3:96G. 
Z. 1  Foꝛma abſolucōnis  Ds noſter iheſus criſtus ꝑ ſuam miſericoꝛdiā digne te abſoluere  Et ego eꝯdem et apľica auctoꝛitate mihi ceſſa abſoluo te ab omī  vīculo excōmunicacōſuſpēſōis/ … Endet Z. 20 … et ꝓlem ſuſceptā et ſuſcipiendam legittimā ꝓnuncio In no. pa. et fi. et ſſ.  
Vorlage: Nürnberg StB. Stuttgart LB (Digitalisate).
Nürnberg StB. 
Stuttgart LB (Z. 1 fehlt). 
 Gesamtüberlieferung: 2 Exemplare/Fragmente in öffentlichen Einrichtungen.