1 Bl. eins. bedr. 55 × 171 mm. 13 Z. Typ. 
5a:87G. 
Z. 1 Forma abſolutionis.  Dominus noſter iheſus chꝛiſtus ꝑ ſuam miſericoꝛdiam dignetur te abſoluere Et ego eiuſdem ⁊ apľica auctoꝛitate mihi ceſſa abſoluo te ab omni vinculo excōicationis. … Endet Z. 13 … et ꝓlem ſuſceptā ⁊ ſuſcipiendā legittimā ꝓnūctio. In no. p. ⁊ fi. et.  
Vorlage: München HauptSArch (Kopie).
Gesamtüberlieferung: 1 Exemplar/Fragment in öffentlichen Einrichtungen.