1 Bl. eins. bedr. 135 × 205 mm. 28 Z. Typ. 
2:152G, 
3:95G. 
Z. 1 Frater Goſzwinus de oꝛſſoy Monaſterii ſancti Anthonii vienne dioceſz Canonicus Necnō huilis  ceptoꝛ domus et curie ſācti Anthonii in Lichtēwergk Miſzne dioceſz et ad …  … Notū facimus et ptibz atteſtamur Nos auctoꝛitate Reuerēdiſſimi ī xo prīs et di nrī dūi abbatis ac Capitulātiū et reformatoꝛū mona-ſterii et oꝛdinis dictoꝛū deuotā ꝑſonā ſubſcriptā ad almā fraternitatē ſancti anthonii pie Recepiſſe … Z. 19 … Datū Anno di Milleſimodringenteſimooctuageſimooctauo Officii  nrī ſub Sigilio quo ad hoc vtimur.  Foꝛma abſolutionis.  … Endet Z. 27 … ſi tibi ad memoꝛiā redierīt et reſtituo te in gremiū ſcē mrīs eccľie abſo-lutū. In nomine patris et fi. et ſſ.  
Dresden *SArch. 
Gesamtüberlieferung: 1 Exemplar/Fragment in öffentlichen Einrichtungen.